Leistungsbegrenzung bzw. Zahnstaffel

Was ist eine Leistungsbegrenzung bzw. Zahnstaffel? Die Leistungsbegrenzung, auch Zahnstaffel genannt, begrenzt bzw. staffelt die Leistungen in den ersten vier Versicherungsjahren. Sie gilt oft für Versicherungsleistungen zu Zahnerhalt, Zahnersatz und Kieferorthopädie.


Gilt eine Leistungsbegrenzung auch bei Unfall?

Im Normalfall gilt eine Leistungsbegrenzung bei Unfällen nicht, weil es hier um Behandlungen geht, die nicht planbar sind und unverschuldet sofort erforderlich werden. Sollten Sie z. B. nach einem Verkehrsunfall Zahnersatz benötigen, weil Sie hierbei einen Zahn verloren haben, ist die Leistungsbegrenzung ausgeschlossen. Natürlich werden zahnärztliche Leistungen bzw. erstattungsfähige Aufwendungen genau für diese Fälle übernommen. Eine Leistungsbegrenzung sollte auf diese Fälle keine Anwendung finden.

Wann liegt ein Unfall vor?

Ein Unfall liegt immer dann vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Gibt es eine Leistungsbegrenzung ab dem 5. Versicherungsjahr?

Ab dem fünften Jahr entfallen die Leistungsbegrenzungen. Sie haben dann den vollumfänglichen Leistungsanspruch auch Ihrem Versicherungsvertrag.  

Ergibt sich aufgrund eines Tarifwechsels ein höherer Leistungsumfang, so gelten die Leistungsbegrenzungen innerhalb der ersten vier Versicherungsjahre des neuen Tarifes nur für den erhöhten Leistungsumfang.

Ein Tarifwechsel ist in der Regel erst nach Abschluss von bereits bekannten oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen Behandlungen zum Zahnerhalt, Zahnersatz oder zur Kieferorthopädie möglich.

Leistungsbegrenzung für erstattungsfähige Zahnimplantate

Bei Zahnimplantaten kann es vorkommen, dass die Kostenübernahme hierfür begrenzt ist. Die Anzahl der erstattungsfähigen Zahnimplantate können Sie Ihren Vertragsbedingungen entnehmen.

Gibt es auch Leistungsausschlüsse?

Natürlich sollte klar sein, dass Versicherungen keinen uneingeschränkten Versicherungsschutz bieten können. In folgenden Fällen besteht oftmals kein Versicherungsschutz:

  • Bereits beschädigte oder erkrankte Zähne bei Antragstellung
  • Bereits fehlende oder noch nicht ersetzte Zähne bei Antragstellung
  • Für bereits bei Antragstellung bekannte oder medizinisch angeratene oder begonnene Behandlungen zum Zahnerhalt, Zahnersatz oder zur Kieferorthopädie
  • Noch nicht angelegte Zähne (Fehlen von Zahnanlagen),
  • Bereits vorhandene Zahn- oder Kieferfehlstellungen bei Antragstellung sowie deren Ursachen
  • Maßnahmen zum Zahnersatz, die alleine dadurch notwendig werden, weil die Erstanfertigung im Ausland nicht nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erfolgt ist, sofern die Erstanfertigung nicht länger als 4 Jahre zurückliegt,
  • Ein Eigenanteil aufgrund einer nicht planmäßig beendeten kieferorthopädischen Maßnahme,
  • Aufwendungen oder Abrechnungen, die den Vorschriften der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) nicht entsprechen oder die dort festgesetzten Höchstsätze (3,5-facher Gebührensatz) überschreiten,
  • Heilbehandlungsmaßnahmen, zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, die ineinem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung steht oder das medizinisch notwendige Maß übersteigt
  • Kosmetische Zahnbehandlungen wie z.B. Zahnbleaching oder Veneers
  • Vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle

Genaueres hierzu ist aber auch den Versicherungsbedingungen zu entnehmen.