© Andrey PopovDer Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz
Den Heil- und Kostenplan verstehen
Der Heil- und Kostenplan gibt Aufschluss über den aktuellen Zahnstatus, über die Regelversorgung und die geplante Therapie. Auf ihm werden auch die voraussichtlich entstehenden Gesamtkosten dokumentiert. So erhalten alle: Patient und Krankenkasse die nötigen Informationen, um Zahnarztkosten und Behandlungsumfang bestmöglich einschätzen zu können.
Den Heil- und Kostenplan verstehen: Jeder HKP gliedert sich in zwei Teile. Dabei richten sich die Angaben aus Teil 1 an die Krankenkasse. Teil 2 ist an den Patienten adressiert. Dieses Blatt wird nur dann ausgefüllt, wenn man eine Behandlung wünscht, die nicht mit der Regelversorgung abgedeckt ist.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt lediglich 60 % der Kosten einer einfachen Regelversorgung. Mit unserer Zahnversicherung werden Sie selbst bei hochwertiger Versorgung nicht mehr zur Kasse gebeten. Der Rekordtestsieger unter den Zahnzusatzversicherungen leistet bis zu 100 % Kostenerstattung für jede zahnärztliche Behandlung.
Heil- und Kostenplan (Teil 1): Abkürzungen und ihre Bedeutung
Das Zahnschema (Abschnitt 1)
Der erste Teil des Heil- und Kostenplans, der Befund und Therapieplanung betrifft, enthält als zentrale Abbildung ein Zahnschema. Darin vermerkt der Zahnarzt den Befund (B), die Regelversorgung (R) sowie die geplante Versorgung (TP = Therapieplanung).
Über den Zustand, also den Befund des Gebisses, gibt Zeile B des Zahnschemas Auskunft. Zum Beispiel wird das Fehlen eines Zahns hier mit einem „f“ vermerkt. In Zeile R für die Regelversorgung wird ein fehlender Zahn mit einem „B“ oder „BV“ (im Frontzahnbereich) für ein Brückenglied gekennzeichnet. Ein Zahnimplantat hingegen erhält die Abkürzung „S“ in der Spalte TP. Das „S“ steht in diesem Fall für eine „implantatgetragene Suprakonstruktion“. Die untere Zeile „TP“ der Befundübersicht wird nur dann ausgefüllt, wenn ein Patient zusätzliche Leistungen wählt, die so nicht in der Regelversorgung vorgesehen sind.
Die Abkürzungen werden alle aufgeschlüsselt, so dass nicht nur die Experten der Krankenkassen, sondern auch Patienten den Heil- und Kostenplan verstehen.
Befunde für Festzuschüsse (Abschnitt 2)
Als Festzuschüsse werden die Beträge bezeichnet, die die gesetzlichen Krankenkassen für Patienten übernehmen. Die Höhe des Anteils der Kostenerstattung ist für jede Behandlung gesetzlich festgelegt. Der Zahnarzt trägt in „Tabelle II. Befunde für Festzuschüsse“ die Nummern der jeweiligen Festzuschussbefunde ein. Sie dienen der Krankenkasse zur späteren Berechnung.
Kostenplanung (Abschnitt 3)
Das voraussichtliche Gesamthonorar wird vom Zahnarzt unter den Ziffern 1 bis 3 berechnet. Hat der Patient der Regelversorgung wie von der Krankenkasse vorgesehen zugestimmt, wird das Honorar entsprechend dem geltenden Bewertungsmaßstab (BEMA) der gesetzlichen Krankenkassen berechnet.
Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, werden entsprechend der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Die GOZ-Gebühr wird dabei am individuellen Schwierigkeitsgrad der Behandlung bemessen. Die Kosten können vom einfachen bis zum 3,5-fachen Gebührensatz variieren. Der Zahnarzt ist nicht verpflichtet, den gewählten Satz zu begründen. Eine Regelung legt jedoch fest, dass alle den 2,3-fachen Gebührensatz übersteigenden Kosten auch für Laien verständlich erläutert werden müssen.
Zuschussfestsetzung (Abschnitt 4)
Auf Basis der jeweiligen Befundnummern aus Tabelle II. errechnen Krankenkassen die Festzuschüsse. Ein Zuschuss kann sich dann erhöhen, wenn regelmäßige Zahnarztbesuche im Bonusheft bestätigt sind. Wer in den vergangenen fünf Jahren einmal jährlich beim Zahnarzt war, kann seinen Festzuschuss um 10 Prozent steigern. Wer die regelmäßigen Kontrollen über zehn Jahre hinweg im Bonusheft belegt, dessen Zuschuss erhöht sich auf 15 Prozent. Für Härtefallpatienten übernimmt die Krankenkasse die Regelversorgung komplett.
Unter „IV. Zuschussfestsetzung“ trägt die Krankenkasse dann alle Festzuschussbeträge, etwaige Bonusansprüche und deren Höhe ein. Der bewilligte Heil- und Kostenplan wird an den Zahnarzt zurückgeschickt.
Rechnungsbeträge (Abschnitt 5)
Ist die Behandlung abgeschlossen, wird der Zahnarzt die entstandenen Kosten unter „V. Rechnungsbeträge“ einsetzen. In Zeile 1 wird das Honorar für die Regelversorgung eingetragen. Mussten während der Behandlung zusätzliche Regelversorgungsleistungen vorgenommen werden, trägt der Zahnarzt diese in Zeile 2 ein. Unter dem Punkt „ZA-Honorar GOZ“ in der dritten Zeile, sind die Leistungen aufgeführt, die über die Regelversorgung hinausgehen. In Zeile 4 werden Material- und zahntechnische Laborkosten abgebildet. In Zeile 5 dann Material- und Laborkosten, die in der Praxis selbst entstanden sind (z.B. Abformungen). Diese Posten werden detailliert aufgeschlüsselt. Zeile 6 bildet die Kosten für den Versand an das zahntechnische Labor ab. In Zeile 7 steht die Gesamtsumme, in Zeile 8 der „Festzuschuss Kasse“. Der vom Patienten zu tragende Kostenanteil ergibt sich aus der Differenz zwischen der Gesamtsumme und dem „Festzuschuss Kasse“. Dieser sogenannte Versichertenanteil ist dann in Zeile 9 zu lesen. Es sollte immer beachtet werden, dass sich Rechnungsbeträge von der ursprünglichen Kostenplanung unterscheiden können.
Im Feld „Gutachterlich befürwortet“ (Abschnitt 6) findet sich nur dann eine Beurteilung von Befund und Planung, wenn die Krankenkasse den HKP einem unabhängigen Gutachter zur Überprüfung überlassen hat.
Ganz unten rechts (Abschnitt 7) trägt der Zahnarzt dann das Datum der Eingliederung des Zahnersatzes ein, ebenso Herstellungsort und -land. Mit seiner Unterschrift bestätigt er, dass die Leistung – wie vorgesehen – erbracht wurde. Auf Basis all dieser detaillierten Angaben kann der Zahnarzt den Festzuschuss mit der Krankenkasse abrechnen. Die Rechnung über den möglichen Eigenanteil wird direkt an den Patienten geschickt.
Heil- und Kostenplan (Teil 2): Private Zuzahlungen
Teil 2 des Heil- und Kostenplanes ist nur dann für Patienten relevant, wenn eine von der Regelversorgung abweichende Leistung bzw. ein sogenannter gleich- oder andersartiger Zahnersatz gewünscht wird. Dieses Blatt wird daher auch als „Anlage zum Heil- und Kostenplan“ bezeichnet. Hierin sind die Leistungen aufgeführt, die im Heil- und Kostenplan kostenpflichtig für den Patienten sind und nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. Diese Posten sind im oberen Formularbereich abgebildet. Die folgende Übersicht listet noch einmal alle voraussichtlichen Kostenpositionen auf: die Beträge für „Zahnärztliches Honorar GOZ“, das „Zahnärztliche Honorar BEMA“, „Material- und Laborkosten“ sowie die „Gesamtkosten“. Die Liste wird aus Teil 1 des HKP (III. Kostenplanung) übernommen. Mit seiner Unterschrift bestätigt der Patient, dass er mit der geplanten Behandlung einverstanden ist und über die voraussichtlichen Zahnarztkosten informiert wurde. Im letzten Abschnitt wird noch einmal über die Kosten bei einfacher Regelversorgung informiert. So wird jedem der unmittelbare Vergleich ermöglicht –zwischen der Höhe des Eigenanteils bei der Wahl der reinen Regelversorgung und der Höhe des Eigenanteils bei der Wahl anderer Behandlungsmethoden bzw. anderer Materialien beim Zahnersatz.
Den Heil- und Kostenplan einreichen
In der Regel wird der Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht. Nur in Ausnahmefällen wird die Weiterleitung an den Patienten delegiert. Dies ist dann der Fall, wenn Entscheidungen schnell benötigt werden und der Patient den HKP persönlich bei seiner Krankenkasse vorlegen kann. Hat die Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt, schickt sie den Heil- und Kostenplan an den Patienten. Der kann nun unmittelbar prüfen, welche Kosten bei der geplanten Zahnbehandlung auf ihn zukommen.
Was zahlen die gesetzlichen Krankenkassen?
Krankenkassen beteiligen sich an einer Behandlung mit dem sogenannten Festzuschuss. Damit werden ca. 60 Prozent der Behandlungskosten abgedeckt, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Zähne gewährleisten. Die anderen 40 Prozent haben die Patienten zu tragen. Kosten für Maßnahmen oder Materialien, die aus Sicht der Krankenkasse eine ausreichende Versorgung überschreiten, muss jeder selbst finanzieren. Darunter fällt zum Beispiel auch die Versorgung mit einem Implantat. Gesetzliche Krankenkassen beteiligen sich an dieser Zahnersatzlösung gar nicht. Sie gilt als reine Privatleistung.
Wie lange gilt die Zusage der gesetzlichen Krankenkasse?
Wurde der beantragte Festzuschuss des Heil- und Kostenplans von der Krankenkasse bewilligt, haben Arzt und Patient nun sechs Monate Zeit, mit der Zahnbehandlung zu beginnen. Wird diese Frist überschritten und kann die Behandlung erst nach der Halbjahresfrist starten, muss ein neuer Antrag gestellt werden.
Ist der Heil- und Kostenplan verbindlich?
Da der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn vom Zahnarzt erstellt wird, kann er den voraussichtlichen Aufwand und die Materialkosten erst einmal nur schätzen. In den meisten Fällen deckt sich diese Schätzung später mit der tatsächlich erbrachten Leistung. Schließlich hat der Zahnarzt seinen Patienten vorher gründlich untersucht und kann gut absehen, welche Arbeiten und Kosten entstehen. Grundsätzlich muss er sich daher auch an den von ihm erstellen Heil- und Kostenplan halten. Und nur verlässliche Angaben erlauben Patienten vorab einen reellen Vergleich mit anderen Zahnärzten.
Allerdings kommt es vor, dass während der Behandlung Versorgungsschritte nötig sind, die vorher nicht absehbar waren. Dann weichen die in Rechnung gestellten Kosten vom HKP ab. Grundsätzlich dürfen sie jedoch nur maximal 20 Prozent höher ausfallen, als vor Beginn angesetzt. Üblicherweise weist ein Zahnarzt seinen Patienten vor der Behandlung auf mögliche Risiken und damit verbunden – auf evtl. höhere Zahnarztkosten – hin.
Sollten nach der Bewilligung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse und noch vor Behandlungsbeginn, weitere größere Behandlungsschritte als nötig erachtet werden – dann muss ein neuer Antrag gestellt werden.
Die im Heil-und Kostenplan erstellte Kalkulation ist nicht mit einer Preisgarantie gleichzusetzen. Die Frage, ob der Heil- und Kostenplan verbindlich ist, kann man insofern bejahen, als dass die aufgeführten Leistungen – wie dort angeboten – nach der Bewilligung auch zu erbringen sind. In Bezug auf die Kosten ist der HKP nicht verbindlich.
Sie können den Heil- und Kostenplan ändern lassen
Wurde der Heil- und Kostenplan noch nicht von der Krankenkasse genehmigt, kann er unter bestimmten Umständen nachträglich geändert werden. Der behandelnde Zahnarzt muss sich dann direkt mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um die Details abzusprechen.
In folgenden Ausnahmefällen muss ein komplett neuer HKP erstellt und bewilligt werden: Sollte sich bis zum Behandlungsbeginn (max. sechs Monate zwischen Bewilligung des HKP und Start der Behandlung) der Zustand des Gebisses so stark verschlechtern, dass eine Zahnbehandlung deutlich komplizierter und somit auch teurer würde, dann ist ein neuer HKP zu erstellen.
Bemerkt ein Patient erst nach Bewilligung des Heil- und Kostenplans, dass die Kosten zu hoch angesetzt sind oder er sich die Zahnbehandlung nicht leisten kann, ist es möglich einen neuen HKP einzureichen. Dieser wird dann meist durch einen anderen Zahnarzt, der die Leistung günstiger erbringen kann, erstellt.
Wie stark dürfen die Kosten überschritten werden?
Die im Heil- und Kostenplan aufgeführten Positionen dürfen maximal um 20 Prozent überschritten werden. Der Zahnarzt schätzt daher seinen voraussichtlichen Aufwand und auch die Laborkosten möglichst präzise. Sollte es während einer Behandlung dennoch zu einem deutlichen Mehraufwand kommen, beispielsweise durch umfangreiche Aufbauarbeiten nach Liquidation, ist es für den Patienten hilfreich, zwei Rechnungen zu erhalten. Eine mit den im Kostenplan vorgesehenen Maßnahmen und die weitere mit dem Zusatzaufwand. So sind Kosten besser nachvollziehbar und transparent.
HKP: Zweite Meinung oft hilfreich
Steht ein Patient vor einer sehr komplexen und hochpreisigen Zahnbehandlung, ist jedoch nicht überzeugt von dem geplanten Eingriff oder den angesetzten Kosten, sollte eine Zweitmeinung eingeholt werden. Sie kann hilfreich sein, um die Therapieempfehlung des Zahnarztes abzusichern. Auf Basis des vorliegenden Heil- und Kostenplans können die Angaben dann besprochen werden. Oftmals bieten auch Patientenberatungsstellen eine unabhängige und qualifizierte Zweitmeinung zum HKP an. Auskünfte zu den einzelnen Positionen im HKP erhalten Patienten auch bei Verbraucherberatungsstellen oder ihrer Krankenkasse.
Häufig fragen Patienten nach Behandlungsalternativen, nach Vor- und Nachteilen von Materialien wie Gold oder Keramik und auch nach preisgünstigem Zahnersatz. Möchte ein Patient noch mehr Kostentransparenz, als der HKP schon bietet, kann er nach dem Kostenvoranschlag des Labors fragen (sinnvoll bei größeren Zahnersatzbehandlungen). Stehen auch Leistungen an, die nicht mit der Regelversorgung abgedeckt werden, empfiehlt es sich, den Zahnarzt nach dem jeweiligen Steigerungssatz zu fragen, mit dem er abrechnet. Der Heil- und Kostenplan-Vergleich von zwei Zahnärzten, kann dabei helfen, Geld zu sparen.
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- Dieser Ratgeber bezieht sich auf folgende Quellen:
- Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV): Zahnersatz: Antrag bis Abrechnung.(Stand: 01.03.2024).
- Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV): Der Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz. (Stand: 01.03.2024).
- Nikolic.Dental: Der Heil- und Kostenplan für die Zahnersatzversorgung. (Stand: 01.03.2024).
Alle Angaben ohne Gewähr.
Redaktioneller Hinweis
Die Artikel im Ratgeber der Deutschen Familienversicherung sollen Ihnen allgemeine Informationen und Hilfestellungen rund um das Thema Zahngesundheit bieten. Sie sind nicht als Ersatz für eine professionelle Beratung gedacht und sollten nicht als Grundlage für eine eigenständige Diagnose und Behandlung verwendet werden. Dafür sind immer Mediziner zu konsultieren.
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