Begutachtung durch den MDK

Begutachtung durch den MDK – Tipps um Fehler zu vermeiden

Wenn man als gesetzlich Versicherter einen Pflegegrad bei Pflegeversicherung beantragt, bestimmt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Einstufung in einen Pflegegrad. Bei privat Versicherten übernimmt dies die Firma Medicproof. Aber beide, MDK und Medicproof, arbeiten nach denselben Grundsätzen.


Was ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung berät die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland im Auftrag der Kranken- und Pflegeversicherung in medizinischen, zahnmedizinischen und pflegerischen Fragen. Das können allgemeine Richtlinien sein, die eine gerechte und neutrale Gleichbehandlung aller Patienten sichern soll. Aber es werden von der MDK-Gemeinschaft auch konkrete Fälle von Pflegebedürftigkeit in einem festgeschriebenen Verfahren geprüft. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen ist auf Länderebene organisiert. Darüber hinaus gibt es größere Organisationseinheiten wie den MDK Nord sowie die des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

Auf der einen Seite ist die Aufgabe der MDKs, dafür zu sorgen, dass Krankenversicherte im Krankheits- oder Pflegefall die Leistungen erhalten, die ihnen gesetzlich zustehen und andererseits um den verantwortungsbewussten Umgang mit den Beitragszahlungen der Versicherten. Denn allein die Soziale Pflegeversicherung gibt jährlich 18 Milliarden Euro für ihre Versicherten aus. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist es sogar zehnmal so viel.

Der MDK schätzt ein, wann eine Pflegebedürftigkeit vorliegt?

Die Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Selbständigkeit und den Fähigkeiten eines Menschen. Was kann noch selbst verrichtet werden? Wo muss jemand helfen? Der Medizinische Dienst nimmt diese Einschätzung der Pflegebedürftigkeit anhand eines festen Kriterienkatalogs mittels Punktevergabe vor. Die höchst mögliche Punktzahl ist 100 und bildet bis 90 Punkte den schwersten Pflegegrad, Pflegegrad 5, mit der höchsten Pflegebedürftigkeit. In den Pflegegrad 1 mit der geringsten Pflegebedürftigkeit wird man durch den MDK eingestuft, wenn man 12,5 bis 27 Punkte erreicht. Bei einer geringeren Punktzahl wird durch den MDK keine Empfehlung für einen Pflegegrad erteilt. 

Wie wird ein Pflegetagebuch richtig geführt?

Ein wichtiges Hilfsmittel bei der Ermittlung und Dokumentation des Pflege- und Betreuungsaufwands ist ein Pflegetagebuch. Zum Führen eines Pflegetagebuchs nimmt man am besten einen entsprechenden Vordruck, den man im Internet, beim Bundesgesundheitsministerium in Berlin oder bei der Krankenversicherung bekommt. In dieses tabellarische Tagebuch trägt man minutengenau die Zeiten ein, die für die einzelnen Verrichtungen bei der Pflege benötigt werden. Das XI. Sozialgesetzbuch (SGB XI) bietet dafür Richtwerte zur Orientierung.  

Neben den Zeiten für die einzelnen Verrichtungen wie Waschen, Zahnpflege oder Kochen, wird noch die Art der Hilfestellung dokumentiert. Dafür unterscheidet der Gesetzgeber zwischen fünf Formen mit jeweils eigener Abkürzung: U für Unterstützung, TÜ für teilweise Unterstützung, VÜ für vollständige Unterstützung, B für Beaufsichtigung und A für Anleitung.

Die Formen der Hilfestellung sind ebenfalls definiert. So bedeutet zum Beispiel Unterstützung, dass der Pflegebedürftige grundsätzlich selbständig ist, aber bei der Vor- und Nachbereitung bestimmter Verrichtungen wie Duschen Unterstützung benötigt.

Wie läuft eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ab?

Nach dem Einreichen des Antrages auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse dauert es etwa zwei Wochen bis sich der MDK zur Terminvereinbarung für eine Begutachtung der Pflegebedürftigkeit meldet. Für den Termin legen Sie als Leistungserbringer oder Angehöriger alle betreffenden Unterlagen bereit; dazu zählen Arztbriefe, das Pflegetagebuch oder ärztliche Diagnosen und andere wichtige Informationen zum Pflegebedarf der betroffenen Person. 

Der Termin an sich dauert eine halbe bis anderthalb Stunden. Für die Feststellung der pflegerischen Versorgung und persönlichen Situation vor Ort gibt es das Neue Begutachtungsassessment (NBA), das folgende Bereiche in Bezug auf die Selbständigkeit einer Pflegeperson beleuchtet:

Selbstversorgung: Die Selbstversorgung geht mit 40 Prozent in die Erteilung eines Pflegegrades ein. Bei der Begutachtung wird unter anderem festgestellt, inwieweit der Betroffene fähig ist, die eigene Körperpflege zu verrichten. Zudem werden das selbständige An- und Auskleiden, Zubereiten von Mahlzeiten und Inkontinenzbeschwerden erfragt.

Mobilität: Mobilität ist aus pflegerischer Perspektive ein ziemlich weit gefasster Begriff. Er beginnt bei Positionswechseln im Bett, wie dem Aufsetzen oder Aufstehen, und reicht bis zum Ortswechsel mit Laufen oder Treppensteigen beim Einkaufen oder Spazierengehen. 

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Es soll bei der Pflegebegutachtung festgestellt werden, ob sich der Betroffene noch örtlich und zeitlich orientieren sowie einen eigenen Haushalt führen kann.

Weitere Merkmale, die der MDK untersucht, sind die Gestaltung des eigenen Alltagslebens und soziale Kontakte, der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen und neuen Aufgaben, die Verrichtung von Aufgaben des täglichen Bedarfs sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen.

Wie Sie sich auf eine MDK-Begutachtung am besten vorbereiten

Am besten bereitet man sich auf die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vor, in dem man das Verfahren versteht. Dazu kann man sich bei der Pflegekasse oder direkt bei den MDK-Beratungsstellen beraten lassen oder weitere Infos holen. Sie erhalten in den Beratungsstellen neben begutachtungsspezifischen auch allgemeine Informationen zum Gesundheitswesen und der Versorgung im Pflegefall.

Mit der Dokumentation des Pflegetagebuchs beginnt man etwa zwei Wochen vor dem Termin der Pflegebegutachtung. Machen Sie sich mit dem Tagebuch vorher vertraut, damit Sie wissen, welche Verrichtungen zeitlich erfasst werden können und wie Sie den Zeitaufwand der Pflege richtig dokumentieren.

Halten Sie alle relevanten Unterlagen bereit und ordnen Sie diese, damit sie griffbereit liegen. Dazu gehören unter anderem Arztberichte, Bescheinigungen, Medikamentenpläne ambulanter Pflegedienste, Entlassungsbriefe aus dem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung, Reha-Verlängerungsanträge und weitere Dokumente zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person. Relevant sind alle aktuellen Informationen, welche die aktuelle gesundheitliche Situation des Pflegebedürftigen dokumentieren. Am besten erstellen Sie Kopien der wichtigsten Dokumente in einer gemeinsamen Mappe, die der Gutachter mitnehmen kann.

Der Termin mit dem Medizinischen Dienst gleicht einer Prüfungssituation und kann wegen der persönlichen Fragen zur Gesundheit als Eingriff in die Privatsphäre empfunden werden. Dennoch ist Scham oder Beschönigung bei diesem Thema nicht nötig, weil sonst keine realistische Einschätzung des Pflegeaufwands und der Qualität der Versorgung möglich ist.

Wie geht es nach dem Termin mit dem MDK weiter?

Nach etwa zwei Wochen sollte der Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrades beim Antragsteller eingehen. Die Pflegekasse empfiehlt aufgrund der Informationen des MDK einen Pflegegrad sowie Maßnahmen zur Vorbeugung und Rehabilitation. Nach Rücksprache mit den Betroffenen leitet die Pflegekasse den Antrag anschießend an die Rehabilitationskasse weiter, wo die nächsten Schritte bis zur Leistungserbringung erfolgen.

Was ist, wenn ein Pflegegrad abgelehnt wird?

Wenn man im Ergebnis der Einschätzung durch den MDK keinen oder einen zu niedrigen Pflegegrad erhält (seit Januar 2017 ersetzen fünf Pflegegrade die bis dato drei Pflegestufen), sollte innerhalb von vier Wochen Widerspruch gegen die Entscheidung eingereicht werden. Liegt dem Bescheid über den genehmigten Pflegegrad kein Gutachten des Medizinischen Dienstes bei, sollte dies unbedingt bei der Pflegekasse angefordert werden. Denn nur über das Gutachten sind Fehler identifizierbar und hat ein Widerspruch gegen eine Entscheidung des MDK möglicherweise Erfolg.

Die Pflegekasse prüft den Widerspruch. Danach kann es sein, dass erneut ein Pflegetagebuch geführt werden muss, ein neuer Begutachtungstermin in Auftrag gegeben wird oder nach Aktenlage entschieden wird (ohne weiteren Termin durch den MDK).

Gibt es bei erneuter Entscheidung keine Veränderung, kann erneut Widerspruch eingelegt werden. Dieses Mal entscheidet der Widerspruchsausschuss. Bei der Ausschusssitzung hat der Antragsteller das Recht auszusagen.

Wenn auch der Ausschuss dem Antrag nicht nachkommt, kann nochmals Widerspruch eingelegt werden, der im weiteren Verfahren dann über das Sozialgericht verhandelt wird.

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