Begutachtung durch den MDK: Tipps um Fehler zu vermeiden

Der Medizinische Dienst (früher MDK) beurteilt im Auftrag der Pflegekassen objektiv, ob eine Person pflegebedürftig ist und in welchen Bereichen sie wie viel Unterstützung im Alltag benötigt. Grundlage dieser Einschätzung ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (NBA) – ein bundesweit einheitliches Bewertungsinstrument, das die Selbstständigkeit einer Person in verschiedenen Lebensbereichen erfasst.

Im Gegensatz zu früheren Modellen zählt beim NBA nicht mehr die Dauer der Pflege in Minuten, sondern wie selbstständig der Betroffene sein Leben gestalten kann.

Bewertete Lebensbereiche

Bei der Begutachtung werden sechs Lebensbereiche geprüft, die zusammen ein umfassendes Bild der Selbstständigkeit ergeben:

1. Mobilität – z. B. Aufstehen, Fortbewegung und Treppensteigen
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – z. B. Orientierung, Gespräche führen, Entscheidungen treffen
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – z. B. Umgang mit Ängsten oder Unruhe
4. Selbstversorgung – z. B. Körperpflege, Ankleiden, Essen
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen – z. B. Medikamenteneinnahme

Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte – z. B. Teilnahme am sozialen Leben und Alltagsaktivitäten Für jeden dieser Bereiche vergibt der Gutachter Punkte, abhängig davon, wie stark die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Die Punkte werden gewichtet und zu einer Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100 zusammengeführt.

Zuordnung in Pflegegrade

Die Gesamtpunktzahl entscheidet darüber, welcher Pflegegrad einem Menschen zugewiesen wird. Je höher die Punktzahl, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher der Pflegegrad:

Punktebereich (NBA)

Pflegegrad 1: 12,5 – unter 27

Pflegegrad 2: 27 – unter 47,5

Pflegegrad 3: 47,5 – unter 70

Pflegegrad 4: 70 – unter 90

Pflegegrad 5: 90 – 100

Ein Pflegegrad wird also nicht allein aufgrund einer Diagnose vergeben, sondern aufgrund der tatsächlichen Alltagsfähigkeiten und der benötigten Unterstützung. Selbst bei gleichen gesundheitlichen Diagnosen können deshalb unterschiedliche Pflegegrade vorliegen.

Warum diese Einschätzung wichtig ist

Die Einstufung in einen Pflegegrad entscheidet darüber, wie viel Unterstützung eine Person von der Pflegeversicherung erhält – zum Beispiel in Form von Pflegegeld, Sachleistungen, Pflegesachleistungen oder Zuschüssen für notwendige Hilfsmittel.

Sobald Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD), die Pflegebedürftigkeit zu prüfen. In der Regel erhalten Sie innerhalb weniger Wochen eine schriftliche Einladung zum Termin – meist als Hausbesuch, seltener als Telefon- oder Videogespräch, wenn dies sinnvoll oder notwendig ist.

1. Terminvereinbarung und Vorbereitung

Die Pflegekasse teilt Ihnen den Termin mit – meistens schriftlich. Sie dürfen den Termin verschieben, wenn er ungünstig liegt.

Bereiten Sie für den Besuch vor:

• alle relevanten medizinischen Unterlagen: Arztberichte, Diagnosen, Medikamentenplan
• Ihr Pflegetagebuch, falls vorhanden
• Informationen über Hilfsmittel und Therapien
• Optional: eine vertraute Person (Angehörige, Pflegeperson) zur Unterstützung beim Gespräch

Tipp: Organisieren Sie die Dokumente in einer Mappe, damit sie schnell griffbereit sind.

2. Ablauf der Begutachtung

Die Begutachtung findet in der Regel im häuslichen Umfeld statt. Das hat den Vorteil, dass die Gutachterin oder der Gutachter direkt beobachten kann, wie selbstständig der Alltag gestaltet wird.

Dauer: Etwa 30 bis 90 Minuten, abhängig von der Situation und dem Gesprächsverlauf.

Während des Termins stellt die Gutachterin oder der Gutachter gezielte Fragen und beobachtet, wie Sie Ihre täglichen Aufgaben bewältigen. Ziel ist es, ein realistisches Bild Ihrer Selbstständigkeit und Unterstützung im Alltag zu gewinnen – nicht nur eine Momentaufnahme.

3. Bewertete Bereiche (NBA)

Die Begutachtung basiert auf dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA), bei dem Ihre Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen geprüft werden:

1. Mobilität – z. B. Positionswechsel im Bett, Aufstehen, Gehen, Treppensteigen
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – z. B. Orientierung, Verständigung
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – z. B. Umgang mit Ängsten oder Anspannung
4. Selbstversorgung – z. B. Körperpflege, Anziehen, Essen und Trinken
5. Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen – z. B. Medikamenteneinnahme, Therapien
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte – z. B. Tagesablauf planen, Kontakte pflegen

Diese Bereiche zeigen auf, wo und wie stark Hilfe notwendig ist. Das Ergebnis wird anschließend in ein Punktesystem überführt, das die Grundlage für die Entscheidung über den Pflegegrad darstellt.

4. Form der Begutachtung

Standardmäßig findet die Begutachtung persönlich als Hausbesuch statt, weil dort am besten eingeschätzt werden kann, wie der Alltag gemeistert wird.

In bestimmten Fällen – z. B. bei eingeschränkter Mobilität oder besonderen gesundheitlichen Umständen – kann sie auch telefonisch oder per Videotelefonat durchgeführt werden.

5. Gutachten und Ergebnis

Nach dem Termin erstellt der MD ein Gutachten, das bewertet, inwiefern Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Unterstützung nötig ist. Dieses Gutachten bildet die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den richtigen Pflegegrad.

In der Regel erhalten Sie den Bescheid innerhalb von etwa drei bis vier Wochen nach dem Begutachtungstermin.

Am bes­ten be­rei­tet man sich auf die Be­gut­ach­tung durch den Me­di­zi­nischen Dienst vor, in dem man das Ver­fah­ren ver­steht. Da­zu kann man sich bei der Pfle­ge­kasse oder di­rekt bei den MDK-Be­ra­tungs­stel­len be­ra­ten las­sen oder wei­te­re In­fos ho­len. Sie er­hal­ten in den Be­ra­tungs­stel­len ne­ben be­gut­ach­tungs­spe­zi­fi­schen auch all­ge­mei­ne In­for­ma­tio­nen zum Ge­sund­heits­we­sen und der Ver­sor­gung im Pfle­ge­fall.

Mit der Do­ku­men­ta­ti­on des Pfle­ge­ta­ge­buchs be­ginnt man et­wa zwei Wo­chen vor dem Ter­min der Pfle­ge­be­gut­ach­tung. Ma­chen Sie sich mit dem Ta­ge­buch vor­her ver­traut, da­mit Sie wis­sen, wel­che Ver­rich­tun­gen zeit­lich er­fasst wer­den kön­nen und wie Sie den Zeit­auf­wand der Pfle­ge rich­tig do­ku­men­tie­ren.

Hal­ten Sie alle re­le­van­ten Un­ter­la­gen be­reit und ord­nen Sie die­se, da­mit sie griff­be­reit lie­gen. Da­zu ge­hö­ren un­ter an­de­rem Arzt­be­rich­te, Be­schei­ni­gun­gen, Me­di­ka­men­ten­plä­ne am­bu­lan­ter Pfle­ge­diens­te, Ent­las­sungs­brie­fe aus dem Kran­ken­haus oder einer Pfle­ge­ein­rich­tung, Re­ha-Ver­län­ge­rungs­an­trä­ge und wei­te­re Do­ku­men­te zum Ge­sund­heits­zu­stand der zu be­treu­en­den Per­son. Re­le­vant sind alle ak­tu­el­len In­for­ma­tio­nen, wel­che die ak­tu­el­le ge­sund­heit­li­che Si­tu­a­ti­on des Pfle­ge­be­dürf­ti­gen do­ku­men­tie­ren. Am bes­ten er­stel­len Sie Ko­pi­en der wich­tigs­ten Do­ku­men­te in einer ge­mein­sa­men Map­pe, die der Gu­tach­ter mit­neh­men kann.

Der Ter­min mit dem Me­di­zi­nischen Dienst gleicht einer Prü­fungs­si­tu­a­ti­on und kann we­gen der per­sön­li­chen Fra­gen zur Ge­sund­heit als Ein­griff in die Pri­vat­sphä­re emp­fun­den wer­den. Den­noch ist Scham oder Be­schö­ni­gung bei die­sem The­ma nicht nö­tig, weil sonst kei­ne rea­lis­tische Ein­schät­zung des Pfle­ge­auf­wands und der Qua­li­tät der Ver­sor­gung mög­lich ist.

Nach dem Begutachtungstermin beim Medizinischen Dienst (MD) beginnt die entscheidende Phase des Verfahrens: die Auswertung, der Bescheid und die Leistungsentscheidung.

1. Erstellung und Weiterleitung des Gutachtens

Direkt nach dem Termin erstellt der MD ein Gutachten, in dem die Ergebnisse der Begutachtung sowie die Empfehlung für einen Pflegegrad zusammengefasst werden. Dazu gehören auch Hinweise zu möglichen Hilfsmitteln, Präventions‑ oder Rehabilitationsmaßnahmen. Dieses Gutachten wird in der Regel noch am selben oder am nächsten Tag an die zuständige Pflegekasse übermittelt.

2. Entscheidung der Pflegekasse

Die Pflegekasse entscheidet anhand des Gutachtens, ob Pflegebedürftigkeit anerkannt wird und wenn ja, welcher Pflegegrad vergeben wird. Darauf basierend erstellt sie den offiziellen Leistungsbescheid.

• Sie erhalten den Bescheid schriftlich per Post – in der Regel innerhalb von etwa drei bis fünf Wochen nach Antragstellung bzw. nach Eingang des Gutachtens bei der Pflegekasse.

Der Bescheid enthält die Entscheidung über den Pflegegrad und die zugesagten Leistungen der Pflegeversicherung. Tipp: Fordern Sie mit dem Bescheid unbedingt eine Kopie des Gutachtens an, wenn diese nicht automatisch beigelegt wurde – das kann wichtig sein, falls Sie später Widerspruch einlegen möchten.

3. Leistungsbeginn und Leistungsumfang

Sobald Ihnen der Bescheid vorliegt, können Sie die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Je nach Pflegegrad stehen Ihnen unterschiedliche Leistungen zu, etwa:

• Pflegegeld
• Pflegesachleistungen
• Kombinationsleistungen
• Leistungen für Hilfsmittel
• Diese orientieren sich am festgestellten Pflegegrad und dem tatsächlichen Bedarf.

Wichtig: Die Leistungen werden rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung gewährt – auch wenn der Bescheid erst Wochen später kommt.

4. Empfehlungen aus dem Gutachten nutzen

Im Gutachten enthaltene Empfehlungen zu Prävention, Rehabilitation oder Hilfsmitteln setzt die Pflegekasse oft automatisch um oder unterstützt bei der Beantragung entsprechender Maßnahmen. Beispielsweise kann es sein, dass die Begutachtung eine Rehabilitationsmaßnahme oder bestimmte technische Hilfsmittel empfiehlt – diese Hinweise können Sie unmittelbar mit Ihrer Pflegekasse besprechen.

5. Was passiert bei Unklarheiten oder Fragen?

Haben Sie Fragen zum Bescheid oder verstehen Sie bestimmte Punkte nicht, können Sie sich an Ihre Pflegekasse wenden. Viele Kassen bieten zusätzlich Beratungsangebote an, z. B. über Pflegestützpunkte oder Pflegeberater, um den individuellen Bedarf besser zu nutzen. 

Wenn Sie nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) keinen Pflegegrad erhalten oder der zuerkannte Pflegegrad niedriger ist als erwartet, ist das kein Grund zur Resignation – Sie haben gesetzliche Rechte, die Sie nutzen können.

1. Bescheid genau prüfen

Sobald Ihnen der Bescheid der Pflegekasse vorliegt, sollten Sie ihn gründlich lesen und insbesondere darauf achten, ob eine Rechtsmittelbelehrung enthalten ist. Diese Rechtsbelehrung informiert Sie darüber, wie und bis wann Sie gegen den Bescheid vorgehen können.

2. Widerspruch einlegen – Frist beachten

Widerspruch einlegen:

• Sie haben in der Regel 1 Monat Zeit, um schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen.
• Der Widerspruch sollte an die Pflegekasse gerichtet werden – am besten schriftlich und per Einschreiben oder mit Empfangsnachweis.

Wichtig: Wenn im Bescheid die Rechtsmittelbelehrung fehlt, verlängert sich die Frist auf bis zu einem Jahr.

3. Widerspruch sinnvoll begründen

Ein form- und fristgerechter Widerspruch allein reicht – die ausführliche Begründung können Sie ggf. später nachreichen.

Inhaltlich sollte die Begründung klar machen, warum Sie glauben, dass der Pflegegrad falsch ist – zum Beispiel weil der tatsächliche Pflegebedarf nicht korrekt berücksichtigt wurde oder wichtige medizinische Nachweise fehlen.

4. Was passiert nach dem Widerspruch?

Nach Eingang Ihres Widerspruchs prüft die Pflegekasse den Bescheid erneut. Dabei kann Folgendes passieren:

• Die Pflegekasse ändert ihre Entscheidung und weist einen höheren Pflegegrad zu.
• Die Pflegekasse bleibt bei ihrer Entscheidung und lehnt den Widerspruch ab.
• Die Pflegekasse ordnet eine erneute Begutachtung durch den MD an, um neue Informationen einzubeziehen.

Die Pflegekasse hat nach Eingang des Widerspruchs in der Regel drei Monate Zeit, um darauf zu reagieren.

5. Weiterer Weg: Sozialgerichtsklage

Wenn die Pflegekasse auch nach dem Widerspruch bei ihrer Entscheidung bleibt, können Sie Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Dafür gelten ebenfalls fristliche Vorgaben – üblicherweise innerhalb eines Monats nach dem Widerspruchsbescheid.

Eine Klage kann sinnvoll sein, wenn Sie der Ansicht sind, dass der tatsächliche Pflegebedarf im Gutachten nicht korrekt erfasst wurde. Mit einer Klage können Gutachten, ärztliche Unterlagen und Pflegeeinschätzungen vor Gericht überprüft werden.

6. Alternative oder Ergänzung: Neuantrag stellen

In manchen Fällen ist es – zusätzlich oder als Alternative zum Widerspruch – sinnvoll, einen neuen Pflegeantrag zu stellen, wenn sich der Gesundheitszustand erheblich verschlechtert hat. Ein solcher Antrag kann auch gestellt werden, wenn längerfristig neue ärztliche Nachweise vorliegen, die den Pflegebedarf besser dokumentieren als beim ersten Antrag.

7. Tipps für mehr Erfolg

• Unterlagen sammeln: Belegen Sie Ihren tatsächlichen Pflegebedarf mit medizinischen Unterlagen, Attesten und ggf. einem Pflegetagebuch.
• Fachliche Unterstützung nutzen: Beratungsstellen, Pflegeberater oder Fachanwälte können beim Widerspruch oder einer Klage helfen.
• Akteneinsicht beantragen: Sie können Einsicht in das Gutachten und die Unterlagen des MD beantragen, um Fehler oder fehlende Informationen aufzudecken. 

Wer führt die Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrades durch?

• Bei gesetzlich Versicherten übernimmt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Begutachtung. Privatversicherte werden hingegen von MEDICPROOF, dem medizinischen Dienst der Privaten Krankenversicherung, geprüft. Beide Institutionen beurteilen die Selbstständigkeit und den Unterstützungsbedarf nach einheitlichen Kriterien.

Wie kann ich mich am besten auf die MDK-Begutachtung vorbereiten?

• Eine gute Vorbereitung umfasst das Führen eines detaillierten Pflegetagebuchs über mehrere Wochen. Darin sollten tägliche Pflegetätigkeiten, Zeiten und notwendige Hilfen dokumentiert werden. Am Begutachtungstag ist es wichtig, alle Hilfsmittel und Unterlagen bereitzuhalten und den Pflegebedarf so darzustellen, wie er tatsächlich im Alltag besteht.

Welche Fehler sollte ich bei der Begutachtung vermeiden?

• Ein häufiger Fehler ist es, den Pflegeaufwand herunterzuspielen oder Tätigkeiten zu beschönigen. Auch spontane Improvisationen ohne Vorbereitung können zu falschen Einschätzungen führen. Ratsam ist es, ehrlich und realistisch darzustellen, welche Hilfe wirklich notwendig ist – selbst wenn einem dies unangenehm erscheint.