Begutachtung durch den MDK: Tipps um Fehler zu vermeiden

Der Me­di­zi­nische Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung be­rät die ge­setz­lichen Kran­ken­kassen in Deutsch­land im Auf­trag der Kran­ken- und Pfle­ge­ver­si­che­rung in me­di­zi­nischen, zahn­me­di­zi­nischen und pfle­ge­ri­schen Fra­gen. Das kön­nen all­ge­meine Richt­li­nien sein, die eine ge­rech­te und neu­tra­le Gleich­be­hand­lung aller Pa­tien­ten si­chern soll. Aber es wer­den von der MDK-Ge­mein­schaft auch kon­kre­te Fäl­le von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit in einem fest­ge­schrie­be­nen Ver­fah­ren ge­prüft. Der Me­di­zi­nische Dienst der Kran­ken­kassen ist auf Län­der­ebe­ne or­ga­ni­siert. Da­rü­ber hi­naus gibt es grö­ße­re Or­ga­ni­sa­ti­ons­ein­hei­ten wie den MDK Nord sowie die des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kassen.

Auf der einen Seite ist die Auf­ga­be der MDKs, da­für zu sor­gen, dass Kran­ken­ver­si­cher­te im Krank­heits- oder Pfle­ge­fall die Leis­tun­gen er­hal­ten, die ihnen ge­setz­lich zu­ste­hen und an­de­rerseits um den ver­ant­wor­tungs­be­wuss­ten Um­gang mit den Bei­trags­zah­lun­gen der Ver­si­cher­ten. Denn al­lein die So­zia­le Pfle­ge­ver­si­che­rung gibt jähr­lich 18 Mil­li­ar­den Euro für ihre Ver­si­cher­ten aus. Bei der ge­setz­lichen Kran­ken­ver­si­che­rung ist es so­gar zehn­mal so viel.

Die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit er­gibt sich aus der Selbst­än­dig­keit und den Fä­hig­kei­ten eines Men­schen. Was kann noch selbst ver­rich­tet wer­den? Wo muss je­mand hel­fen? Der Me­di­zi­nische Dienst nimmt diese Ein­schät­zung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit an­hand eines fes­ten Kri­te­rien­ka­ta­logs mit­tels Punk­te­ver­ga­be vor. Die höchst mög­li­che Punk­tzahl ist 100 und bil­det bis 90 Punk­te den schwer­sten Pfle­ge­grad, Pfle­ge­grad 5, mit der höchs­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. In den Pfle­ge­grad 1 mit der ge­rings­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit wird man durch den MDK ein­ge­stuft, wenn man 12,5 bis 27 Punk­te er­reicht. Bei einer ge­rin­ge­ren Punk­tzahl wird durch den MDK kei­ne Emp­feh­lung für einen Pfle­ge­grad er­teilt. 

Ein wich­ti­ges Hilfs­mit­tel bei der Er­mitt­lung und Do­ku­men­ta­ti­on des Pfle­ge- und Be­treu­ungs­auf­wands ist ein Pfle­ge­ta­ge­buch. Zum Füh­ren eines Pfle­ge­ta­ge­buchs nimmt man am bes­ten einen ent­spre­chen­den Vor­druck, den man im In­ter­net, beim Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­um in Ber­lin oder bei der Kran­ken­ver­si­che­rung be­kommt. In die­ses ta­bel­la­ri­sche Ta­ge­buch trägt man mi­nu­ten­ge­nau die Zei­ten ein, die für die ein­zel­nen Ver­rich­tun­gen bei der Pfle­ge be­nö­tigt wer­den. Das XI. So­zi­al­ge­setz­buch (SGB XI) bie­tet da­für Richt­wer­te zur Ori­en­tie­rung.  

Ne­ben den Zei­ten für die ein­zel­nen Ver­rich­tun­gen wie Wa­schen, Zahn­pfle­ge oder Ko­chen, wird noch die Art der Hilfs­stel­lung do­ku­men­tiert. Da­für un­ter­schei­det der Ge­setz­ge­ber zwi­schen fünf For­men mit je­weils ei­ge­ner Ab­kür­zung: U für Un­ter­stüt­zung, TÜ für teil­wei­se Un­ter­stüt­zung, VÜ für voll­stän­di­ge Un­ter­stüt­zung, B für Be­auf­sich­ti­gung und A für An­lei­tung.

Die For­men der Hilfs­stel­lung sind eben­falls de­fi­niert. So be­deu­tet zum Bei­spiel Un­ter­stüt­zung, dass der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge grund­sätz­lich selbst­än­dig ist, aber bei der Vor- und Nach­be­rei­tung be­stimm­ter Ver­rich­tun­gen wie Du­schen Un­ter­stüt­zung be­nö­tigt.

Nach et­wa zwei Wo­chen soll­te der Be­scheid über die An­er­ken­nung oder Ab­leh­nung eines Pfle­ge­gra­des beim An­trag­stel­ler ein­ge­hen. Die Pfle­ge­kasse emp­fiehlt auf­grund der In­for­ma­tio­nen des MDK einen Pfle­ge­grad so­wie Maß­nah­men zur Vor­beu­gung und Re­ha­bi­li­ta­ti­on. Nach Rück­spra­che mit den Be­trof­fe­nen lei­tet die Pfle­ge­kasse den An­trag an­schie­ßend an die Re­ha­bi­li­ta­tions­kasse wei­ter, wo die nächs­ten Schrit­te bis zur Leis­tungs­er­brin­gung er­fol­gen.

Wenn man im Er­geb­nis der Ein­schät­zung durch den MDK kei­nen oder einen zu nied­ri­gen Pfle­ge­grad er­hält (seit Ja­nu­ar 2017 er­set­zen fünf Pfle­ge­gra­de die bis da­to drei Pfle­ge­stu­fen), soll­te in­ner­halb von vier Wo­chen Wi­der­spruch ge­gen die Ent­schei­dung ein­ge­reicht wer­den. Liegt dem Be­scheid über den ge­neh­mig­ten Pfle­ge­grad kein Gu­tach­ten des Me­di­zi­nischen Diens­tes bei, soll­te dies un­be­dingt bei der Pfle­ge­kasse an­ge­for­dert wer­den. Denn nur über das Gu­tach­ten sind Feh­ler iden­ti­fi­zier­bar und hat ein Wi­der­spruch ge­gen eine Ent­schei­dung des MDK mög­li­cher­wei­se Er­folg.

Die Pfle­ge­kasse prüft den Wi­der­spruch. Da­nach kann es sein, dass er­neut ein Pfle­ge­ta­ge­buch ge­führt wer­den muss, ein neu­er Be­gut­ach­tungs­ter­min in Auf­trag ge­ge­ben wird oder nach Ak­ten­la­ge ent­schie­den wird (ohne wei­te­ren Ter­min durch den MDK).

Gibt es bei er­neu­ter Ent­schei­dung kei­ne Ver­än­de­rung, kann er­neut Wi­der­spruch ein­ge­legt wer­den. Die­ses Mal ent­schei­det der Wi­der­spruchs­aus­schuss. Bei der Aus­schuss­sit­zung hat der An­trag­stel­ler das Recht aus­zu­sa­gen.

Wenn auch der Aus­schuss dem An­trag nicht nach­kommt, kann noch­mals Wi­der­spruch ein­ge­legt wer­den, der im wei­te­ren Ver­fah­ren dann über das So­zi­al­ge­richt ver­han­delt wird.