Begutachtung durch den MDK: Tipps um Fehler zu vermeiden

Die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit er­gibt sich aus der Selbst­än­dig­keit und den Fä­hig­kei­ten eines Men­schen. Was kann noch selbst ver­rich­tet wer­den? Wo muss je­mand hel­fen? Der Me­di­zi­nische Dienst nimmt diese Ein­schät­zung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit an­hand eines fes­ten Kri­te­rien­ka­ta­logs mit­tels Punk­te­ver­ga­be vor. Die höchst mög­li­che Punk­tzahl ist 100 und bil­det bis 90 Punk­te den schwer­sten Pfle­ge­grad, Pfle­ge­grad 5, mit der höchs­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. In den Pfle­ge­grad 1 mit der ge­rings­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit wird man durch den MDK ein­ge­stuft, wenn man 12,5 bis 27 Punk­te er­reicht. Bei einer ge­rin­ge­ren Punk­tzahl wird durch den MDK kei­ne Emp­feh­lung für einen Pfle­ge­grad er­teilt. 

Nach dem Ein­rei­chen des An­tra­ges auf einen Pfle­ge­grad bei der Pfle­ge­kasse dau­ert es et­wa zwei Wo­chen bis sich der MDK zur Ter­min­ver­ein­ba­rung für eine Be­gut­ach­tung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit mel­det. Für den Ter­min le­gen Sie als Leis­tungs­er­brin­ger oder An­ge­hö­ri­ger alle be­treff­en­den Un­ter­la­gen be­reit; da­zu zäh­len Arzt­brie­fe, das Pfle­ge­ta­ge­buch oder ärzt­li­che Dia­gno­sen und an­de­re wich­tige In­for­ma­tio­nen zum Pfle­ge­be­darf der be­trof­fe­nen Per­son. 

Der Ter­min an sich dau­ert eine hal­be bis an­der­thalb Stun­den. Für die Fest­stel­lung der pfle­ge­ri­schen Ver­sor­gung und per­sön­li­chen Si­tu­a­ti­on vor Ort gibt es das Neue Be­gut­ach­tungs­as­sess­ment (NBA), das fol­gen­de Be­rei­che in Be­zug auf die Selbst­än­dig­keit einer Pfle­ge­per­son be­leuch­tet:

Selbst­ver­sor­gung: Die Selbst­ver­sor­gung geht mit 40 Pro­zent in die Er­tei­lung eines Pfle­ge­gra­des ein. Bei der Be­gut­ach­tung wird un­ter an­de­rem fest­ge­stellt, in­wie­weit der Be­trof­fe­ne fä­hig ist, die ei­ge­ne Kör­per­pfle­ge zu ver­rich­ten. Zu­dem wer­den das selbst­än­di­ge An- und Aus­klei­den, Zu­be­rei­ten von Mahl­zei­ten und In­kon­ti­nenz­be­schwer­den er­fragt.

Mo­bi­li­tät: Mo­bi­li­tät ist aus pfle­ge­ri­scher Per­spek­tive ein ziem­lich weit ge­fass­ter Be­griff. Er be­ginnt bei Po­si­tions­wech­seln im Bett, wie dem Auf­set­zen oder Auf­ste­hen, und reicht bis zum Orts­wech­sel mit Lau­fen oder Trep­pen­stei­gen beim Ein­kau­fen oder Spa­zie­ren­ge­hen. 

Kog­ni­tive und kom­mu­ni­ka­tive Fä­hig­kei­ten: Es soll bei der Pfle­ge­be­gut­ach­tung fest­ge­stellt wer­den, ob sich der Be­trof­fe­ne noch ört­lich und zeit­lich ori­en­tie­ren so­wie einen ei­ge­nen Haus­halt füh­ren kann.

Wei­te­re Merk­ma­le, die der MDK un­ter­sucht, sind die Ge­stal­tung des ei­ge­nen All­tags­le­bens und so­zia­le Kon­takte, der Um­gang mit krank­heits- und the­ra­pie­be­ding­ten Be­las­tun­gen und neu­en Auf­ga­ben, die Ver­rich­tung von Auf­ga­ben des täg­li­chen Be­darfs so­wie Ver­hal­tens­wei­sen und psy­chi­sche Pro­blem­la­gen.

Nach et­wa zwei Wo­chen soll­te der Be­scheid über die An­er­ken­nung oder Ab­leh­nung eines Pfle­ge­gra­des beim An­trag­stel­ler ein­ge­hen. Die Pfle­ge­kasse emp­fiehlt auf­grund der In­for­ma­tio­nen des MDK einen Pfle­ge­grad so­wie Maß­nah­men zur Vor­beu­gung und Re­ha­bi­li­ta­ti­on. Nach Rück­spra­che mit den Be­trof­fe­nen lei­tet die Pfle­ge­kasse den An­trag an­schie­ßend an die Re­ha­bi­li­ta­tions­kasse wei­ter, wo die nächs­ten Schrit­te bis zur Leis­tungs­er­brin­gung er­fol­gen.

Wenn man im Er­geb­nis der Ein­schät­zung durch den MDK kei­nen oder einen zu nied­ri­gen Pfle­ge­grad er­hält (seit Ja­nu­ar 2017 er­set­zen fünf Pfle­ge­gra­de die bis da­to drei Pfle­ge­stu­fen), soll­te in­ner­halb von vier Wo­chen Wi­der­spruch ge­gen die Ent­schei­dung ein­ge­reicht wer­den. Liegt dem Be­scheid über den ge­neh­mig­ten Pfle­ge­grad kein Gu­tach­ten des Me­di­zi­nischen Diens­tes bei, soll­te dies un­be­dingt bei der Pfle­ge­kasse an­ge­for­dert wer­den. Denn nur über das Gu­tach­ten sind Feh­ler iden­ti­fi­zier­bar und hat ein Wi­der­spruch ge­gen eine Ent­schei­dung des MDK mög­li­cher­wei­se Er­folg.

Die Pfle­ge­kasse prüft den Wi­der­spruch. Da­nach kann es sein, dass er­neut ein Pfle­ge­ta­ge­buch ge­führt wer­den muss, ein neu­er Be­gut­ach­tungs­ter­min in Auf­trag ge­ge­ben wird oder nach Ak­ten­la­ge ent­schie­den wird (ohne wei­te­ren Ter­min durch den MDK).

Gibt es bei er­neu­ter Ent­schei­dung kei­ne Ver­än­de­rung, kann er­neut Wi­der­spruch ein­ge­legt wer­den. Die­ses Mal ent­schei­det der Wi­der­spruchs­aus­schuss. Bei der Aus­schuss­sit­zung hat der An­trag­stel­ler das Recht aus­zu­sa­gen.

Wenn auch der Aus­schuss dem An­trag nicht nach­kommt, kann noch­mals Wi­der­spruch ein­ge­legt wer­den, der im wei­te­ren Ver­fah­ren dann über das So­zi­al­ge­richt ver­han­delt wird.