Antrag Situativ

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Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Name des abweichenden Kontoinhabers

Beitragsfreie Mehrleistung (optional)

Sie können den DFV-UnfallSchutz OHNE Gesundheitsprüfung abschließen. Bestätigen Sie jedoch, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat, besteht Versicherungsschutz für Unfälle die durch einen Zuckerschock verursacht wurden. Ausgeschlossen bleiben Unfallfolgen durch den Diabetes.

Ich bestätige, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. (optional)

Einwilligung

Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten gemäß der Datenschutzhinweise verarbeitet und genutzt werden. Die Vertragsunterlagen werden mir als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt. Die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal erhalte ich direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail. Im DFV-Kundenportal kann ich alle Vertragsunterlagen in Ruhe durchlesen. Ich habe verstanden, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Ich bin damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach meinen Wünschen und meiner Zufriedenheit erkundigt und mich ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Sie können diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

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DFV-UnfallSchutz Situativ

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