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Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ00000032690), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policen-Nr. entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren.
Ja
Nein
Bitte geben Sie den Namen des Kontoinhabers an.
Beitragsfreie Mehrleistung (optional)
Sie können den DFV-UnfallSchutz OHNE Gesundheitsprüfung abschließen. Bestätigen Sie jedoch, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat, besteht Versicherungsschutz für Unfälle die durch einen Zuckerschock verursacht wurden. Ausgeschlossen bleiben Unfallfolgen durch den Diabetes.
Ich bestätige, dass keine versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor Antragsstellung wegen Diabetes in ärztlicher Behandlungen war oder deswegen Medikamente verordnet bekommen hat. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich zur Kenntnis genommen. (optional)
Einwilligung
Ich habe die Datenschutzhinweise zur Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten sowie ggfls. der Gesundheitsdaten zu den dort genannten Zwecken zur Kenntnis genommen.
Ich habe die Versicherungsbestimmungen (Informationsblatt für Versicherungsprodukte, Kundeninformation, die Versicherungsbedingungen, den Anhang zu den Versicherungsbedingungen und die Widerrufsbelehrung ) erhalten und zur Kenntnis genommen.
Ich willige bis auf Widerruf ein, dass mich die DFV Deutsche Familienversicherung AG zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon und E-Mail informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos gegenüber der DFV Deutsche Familienversicherung AG erklärt werden. (optional)
Bitte überprüfen Sie nochmal sorgfältig Ihre Angaben, bevor Sie sie absenden. Wir stellen Ihnen dann nach Ihren Angaben Ihre kompletten Vertragsbestimmungen inkl. Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen als Angebot zur Verfügung. Mit Zahlung des Erstbeitrages kommt der Versicherungsvertrag zustande. Haben Sie als Zahlungsart SEPA-Lastschrift, amazon pay oder PayPal gewählt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der Vertrag dadurch zustande kommt, dass Sie dem Einzug des Erstbeitrags durch uns nicht widersprechen.
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