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Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die DFV Deutsche Familien­versicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ00000032690), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policen-Nr. entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevor­stehenden Einzug informieren.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja

Nein

Name des abweichenden Kontoinhabers

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Die nachfolgende Frage ist vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls sind wir zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt und sie können ihren Versicherungsschutz verlieren. Bitte nehmen Sie ergänzend die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis.

 

Frage: Wurde Ihre Haftpflichtversicherung vom Vorversicherer gekündigt oder aufgehoben?

 

Ich habe die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht in Textform erhalten und gelesen. Die vorstehende Frage beantworte ich mit „NEIN“.