Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
Das zweite Pflegestärkungsgesetz unterscheidet nicht mehr wie früher zwischen Krankheiten und deren Pflegebedürftigkeit, sondern betrachtet den Pflegebedürftigen und dessen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständigkeit. Die Pflegebedürftigkeit ist in fünf Pflegegrade eingeteilt. Je höher die Bedürftigkeit ist, desto höher sind der Pflegegrad und die damit verbundenen Leistungen.
Pflegegrad beantragen – So geht´s
Alle Krankenversicherten sind automatisch pflegeversichert und Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung beantragt man bei der zuständigen Pflegekasse. Zudem sind Pflegekassen beim Finden kostenloser, qualifizierter Berater in der Nähe des Wohnortes behilflich. Denn mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz, das vor über einem Jahr in Kraft getreten ist, ist ein Antrag auf eine der fünf Pflegegrade notwendig.
Einen Termin mit dem MDK vereinbaren: Die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit liegt im Ermessen der Pflegekasse. Sie richtet sich im Falle eines gesetzlich Versicherten bei der Entscheidungsfindung nach Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Bei Privatversicherten beurteilen Sachverständige aus dem Gesundheitswesen der MEDICPROOF nach Begutachtungsrichtlinien und einem persönlichen Gespräch über die Pflegebedürftigkeit. Die Gutachter melden sich in der Regel einige Tage vor der Begutachtung zum Termin an. Wichtig ist, dass zum Termin der Pflegebedürftige und der Hauptpflegende gemeinsam anwesend sind. Die Begutachtung kann in einer stationären Einrichtung wie einer Klinik oder Reha stattfinden. Es empfiehlt sich jedoch, dass der Termin im eigenen Zuhause stattfindet, denn so können die örtlichen Begebenheiten für das Gutachten berücksichtigt werden.
Auf den Begutachtungstermin vorbereiten: Falls Sie bereits vorab erfahren möchten, welcher Pflegegrad womöglich zugeordnet wird, empfiehlt sich die Nutzung eines Online-Pflegegradrechners. Sie können den Pflegebedarf dann bereits einschätzen.
Klare Schilderung der Situation: Zur Verdeutlichung der Pflegesituation empfiehlt es sich dem Gutachter anhand direkter Beispiele die Lage zu erläutern. Ferner können eine anwesende Fachkraft wie ein Pfleger oder ein Angehöriger kompetent Auskunft geben, sofern sie mit der Pflegesituation vertraut sind. Möglichst genaue Angaben helfen dem Gutachter bei einer sehr konkreten Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und Pflegesituation.
Was ist für den Termin noch wichtig? Die Gutachter halten sich bei der Bewertung des Pflegegrades an 64 Leitfragen. Dabei findet das Führen eines Pflegetagebuches eine große Rolle, denn eine gute Dokumentation spiegelt die Pflegesituation wider und kann im Falle eines Wiederspruchs gegen eine eventuell zu niedrige Einstufung helfen. Des Weiteren empfiehlt sich ein Blick in das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Es ist ein Begutachtungsverfahren, das auf pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen beruht. Das NBA ist deshalb als Richtlinie für das Führen von Pflegetagebüchern empfohlen.
Muster für einen formlosen Antrag auf Leistungen von der Pflegeversicherung
Manuela Mustermann, hiermit beantrage ich ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflegeversicherung für: |
Antrag auf Pflegegrad: Wo und wie stellt man den Antrag?
Pflegegrad telefonisch beantragen: Rufen Sie bei der Pflegekasse des Versicherten an, um den Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad zu stellen. Daraufhin erhalten Sie oder der Antragsteller der Antragsteller ein Formular, das es auszufüllen gilt. Dies kann durch den Versicherten selbst oder seinen gesetzlichen Betreuer erfolgen. Der Antrag muss unterschrieben an die Pflegekasse zurückgesendet werden. Kurz danach sollte sich ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung anmelden.
Pflegegrad schriftlich beantragen: Sie können ebenso einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse stellen. Hierfür gibt es eine Reihe von kostenlosen Musterschreiben, die Sie im Internet herunterladen können.
Pflegegrad beim Pflegestützpunkt beantragen: Wenn Sie den Antrag lieber direkt vor Ort und persönlich vornehmen wollen, können Sie (auch zusammen mit Ihrem Angehörigen) einen Pflegestützpunkt besuchen. Dort werden Sie in aller Regel beraten und können daraufhin einen Antrag auf Pflegeleistung stellen.
Nach dem Besuch des Gutachters
Nach dem Besuch des Gutachters versendet die Pflegekasse einen Bescheid an den Antragsteller mit dem Ergebnis der Einschätzung des Gutachters und der Entscheidung der Pflegekasse. Zudem sollten auf dem Bescheid die Tage der Anfrage, Antragstellung, Begutachtung und des Bescheides vermerkt sein. Bei einer Bewilligung zahlt die Pflegekasse rückwirkend die Zuschüsse direkt an den Pflegedienst oder das Pflegeheim, falls dort bereits Leistungen in Anspruch genommen wurden.
Antrag auf Pflegegrad 1 und 2
Die fünf Pflegegrade ergeben sich aus dem Ergebnis des Gutachtens und einer Punktevergabe von höchstens 100 Punkten. Bei Pflegegrad 1 müssen eine „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ und ein Ergebnis mindestens 12,5 Punkten vorliegen. Liegt eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ und ein Ergebnis von mindestens 27 Punkten vor, gelten die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 als erfüllt.
Antrag auf Pflegegrad 3 bis 5
Kommt der Gutachter zu dem Ergebnis, dass eine „schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ und eine Punktzahl von mindestens 47,5 vorliegen, bewilligt die Pflegekasse in der Regel den Pflegegrad 3. Analog dazu spricht der Gutachter bei Pflegestufe 4 von „schwersten“ Beeinträchtigungen und einer Mindestpunktzahl von 70. Lautet das Ergebnis 90 oder mehr Punkte, liegt eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ vor.
Höherstufung des Pflegegrades
Ein Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades kann sich bereits bei kleinen Änderungen der Pflegesituation lohnen. Denn mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz ist unter anderem die Bewertung der Selbstversorgung, die Folgeversorgung nach einem Unfall sowie die soziale Kontaktpflege stärker bzw. erstmals in den Fokus gerückt. Allerdings kann eine Neubewertung der Pflegesituation auch das Gegenteil bewirken und der Pflegegrad stinkt oder wird komplett aberkannt.
Ein Gespräch mit dem Personal im Pflegeheim oder dem ambulanten Pflegedienst kann bei der Entscheidung, einen Antrag zur Höherstufung des Pflegegrades zu stellen, helfen. Sie besitzen zwar keinerlei Entscheidungsbefugnis, aber aufgrund ihres täglichen Bezugs zu verschiedenen Pflegebedürftigen besitzen sie eine breite Erfahrung. Zudem kann ihr Blick auf die Situation objektiver sein als der eines Angehörigen.
Das Verfahren gestaltet sich analog zu dem des Erstantrags. Ein formloses Schreiben mit der Bitte um Höherstufung muss vom Versicherten oder Bevollmächtigten an die Pflegekasse geschickt werden. Diese sendet ein Formular zurück, das der Antragsteller ausgefüllt wieder zurückschickt. Es kann passieren, dass ein Gutachter die Pflegesituation des Bedürftigen prüft und der Pflegekasse eine Empfehlung ausspricht. Die Entscheidung liegt jedoch bei der Pflegekasse, nicht beim Gutachter.
Leistungen werden auch rückwirkend ausgezahlt
Bis Sie einen Bescheid von der Pflegekasse erhalten, können einige Wochen vergehen. Sollte Ihr Pflegegrad jedoch genehmigt werden, werden Ihre Leistungen in jedem Fall rückwirkend ausgezahlt. Sollten Sie beispielsweise Leistungen zum Ende des Monats beantragt haben, erhalten Sie rückwirkend die gesamte Leistung für den Monat, in dem Sie den Antrag gestellt haben.
Die Pflegedauer muss voraussichtlich länger als sechs Monate betragen
Als pflegebedürftig gilt nach § 14 Abs. 1, wer „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ zeigt und deshalb auf Hilfe anderer angewiesen ist. „Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.“
Zudem muss die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit bei mindestens sechs Monaten liegen. Bei der Notwenigkeit professioneller Hilfe nach einem Krankenhausaufenthalt, zum Beispiel, und einer Dauer von voraussichtlich weniger als sechs Monaten ist die Krankenkasse zuständig. Wenn man keinen Pflegegrad erhält, zahlt die Pflegekasse auch keine Leistungen.
Pflegegrad kann schon im Krankenhaus beantragt werden. Sobald Ihr Angehöriger sich aufgrund einer Operation oder einer Krankheit in einem Krankenhaus befindet und er unter Umständen danach nicht mehr selbstständig leben und seinen Alltag bestreiten kann, sollten Sie so schnell wie möglich mit dem Sozialdienst des Krankenhauses sprechen. Auf diese Weise können Sie eine Eileinstufung erreichen. Diese garantiert Ihrem Angehörigen sofortige Leistungen aus der Pflegeversicherung. Ein Gutachter kommt erst im Nachhinein zum Einsatz. Er untersucht, ob die Einstufung in einen Pflegegrad korrekt erfolgte oder einer Neueinstufung bedarf.
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