Antrag Standard

1. Vertragsangaben

2. Gesundheitsfragen

3. Versicherungsnehmer

4. Zahlungsdetails und Absenden

Vertragsangaben

Zur Beitragsberechnung bitte Versicherungsbeginn und Geburtsdatum angeben.

01.08.2024

Versicherungsbeginn

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Das zu zahlende Krankentagegeld darf zusammen mit anderen Kranken- oder Krankentagegeldern Dritter das tatsächlich erzielte durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person der letzten 12 Monate zuzüglich der Beitragsanteile zur Sozialversicherung nicht übersteigen.

gewünschter Krankentagegeldbetrag in EUR

Ich möchte eine Versicherung abschließen für

eine andere Person mich

Der Abschluss der Krankengeldversicherung ist nur möglich, wenn Sie in einem nahen Angehörigenverhältnis mit der zu versichernden Person stehen.

Als nahe Angehörige gelten:

(Adoptiv-)Kinder
Enkelkinder
Geschwister

Bitte fahren Sie nur fort, wenn dies zutrifft.

Bitte geben Sie die Daten der zu versichernden Person an.

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Geschlecht

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Titel

Bitte geben Sie den Vornamen der zu versichernden Person an.

Vorname

Bitte geben Sie den Nachnamen der zu versichernden Person an.

Nachname

Geburtsdatum der zu versichernden Person

Die zu versichernde Person ist gesetzlich krankenversichert. Die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse ist Voraussetzung für Ihren gewählten Versicherungsschutz.

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Gesundheitsfragen

Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die nachfolgende Gesundheitsfrage des Versicherers ist wichtig für den Erhalt des Versicherungsschutzes. Sie ist daher vom Versicherungsnehmer und der zu versichernden Person vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, anderenfalls kann der Versicherer zum Rücktritt oder zur Kündigung des Versicherungsvertrages berechtigt sein und die versicherte Person ihren Versicherungsschutz verlieren.

Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben daher die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis zu nehmen.

Körpergröße und Gewicht

Bitte tragen Sie hier die Körpergröße und das Gewicht der zu versichernden Person ein.

Größe in cm

Gewicht in kg

Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person

Trifft einer der nachfolgenden Punkte auf die zu versichernde Person zu:

besteht eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr,
wurde jemals ein Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeit oder –minderung gestellt,
hat sie das Down-Syndrom (Trisomie 21),
besteht eine geistige Behinderung,
sind Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten,
sind Untersuchungen angeraten oder stehen Untersuchungsergebnisse aus,
ist sie werdende Mutter oder werdender Vater oder ist eine Adoption beabsichtigt,
wird Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z. B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl) benötigt?

oder bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen:

Öffnen Sie jeweils per Mausklick die folgenden aufklappbaren Texte zu den Erkrankungen und lesen Sie diese bitte sorgfältig durch.

Ich beantworte die obenstehenden Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person wahrheitsgemäß mit „Nein“. Die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich gelesen und verstanden.

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Versicherungsnehmer

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Hausnummer

Telefon

E-Mail

Die zu versichernde Person ist gesetzlich krankenversichert. Die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse ist Voraussetzung für Ihren gewählten Versicherungsschutz.

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Zahlungsdetails und Absenden

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Sepa

Amazonpay

Paypal

Googlepay

IBAN

Name des Geldinstitutes (wird automatisch ausgefüllt)

Ich ermächtige die Deutsche Familienversicherung, die wiederkehrenden Versicherungsbeiträge von meinem Konto einzuziehen und weise mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-ID lautet DE09ZZZ00000032690 und die Mandatsreferenznummer entspricht der späteren Versicherungsschein-Nr. Ich kann innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Weicht der Kontoinhaber vom Versicherungsnehmer ab?

Ja Nein

Name des abweichenden Kontoinhabers

Einwilligung

Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten und ggf. Gesundheitsdaten gemäß der Datenschutzhinweise verarbeitet und genutzt werden. Die Vertragsunterlagen werden mir als Angebot über das DFV-Kundenportal zur Verfügung gestellt. Die Zugangsdaten zum DFV-Kundenportal erhalte ich direkt nach Erstellung der Angebotspolice per E-Mail. Im DFV-Kundenportal kann ich alle Vertragsunterlagen in Ruhe durchlesen. Ich habe verstanden, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Erstbeitrag gezahlt oder dem Einzug nicht widersprochen wurde.

Ich bin damit einverstanden, dass sich die DFV jährlich nach meinen Wünschen und meiner Zufriedenheit erkundigt und mich ggf. über Neuigkeiten oder besondere Angebote per Telefon oder E-Mail informiert. Sie können diese Einwilligung jederzeit formlos gegenüber uns widerrufen. (optional)

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